Endodonzia

Devitalizzazione eseguita
Otturazione infiltrata, carie e pulpite
Chiusura canalare e ritrattamento eseguito
Devitalizzazione incompleta

L’endodonzia è la scienza che si occupa della devitalizzazione. Per maggiore correttezza, l’endodonzia si occupa anche dei denti già devitalizzati che vanno ripuliti. L’endodonzia interviene essenzialmente per detergere l’endodonto, cioè quello spazio all’interno del dente che ne rappresenta il cuore e che gli conferisce la sensibilità. Questo spazio è costituito dalla camera pulpale e dai canali radicolari. Quando la polpa (il nervo) del dente si ammala per carie profonda o per trauma è necessario pulire il nervo morto e rimuoverlo in modo completo, fino in fondo ai canali. La punta della radice del dente si chiama apice ed è fino a qui che il dente deve essere pulito. Quando nei canali di un dente devitalizzato vengono lasciati batteri o parti di nervo morto si possono verificare infezioni, come ascessi o granulomi. In questo caso bisogna rientrare nei canali per ripulire il dente e rimuovere, quindi, la causa dell’infezione. Si parla, in questa situazione, di ritrattamento.

Faq

Che differenza c’è fra un granuloma e un ascesso?

L’ascesso è la manifestazione acuta di un’infezione, che può originare dai denti (ascesso odontogeno) o dalle gengive (ascesso parodontale).

L’ascesso dentale si ha quando una carie si approfondisce fino ad arrivare al nervo del dente, provocandone la necrosi, oppure a causa di un trauma. In entrambi i casi batteri invadono il dente, lo colonizzano, ne percorrono il canale radicolare e ne fuoriescono attraverso l’apice dentale, portando l’infezione a livello dei tessuti che circondano il dente. Anche denti devitalizzati in modo non corretto, all’interno dei quali quindi rimanga un accumulo di batteri in grado di fuoriuscire dal forame apicale, possono portare a un ascesso.

L’ascesso parodontale si ha quando la placca batterica e il tartaro si accumulano al punto da approfondirsi lungo le radici dei denti, infiammando le strutture sottostanti la gengiva (il legamento parodontale e l’osso di sostegno dei denti). Se la carica batterica è elevata, l’infezione si manifesta in modo acuto originando l’ascesso. L’ascesso si presenta quindi come una tumefazione, all’interno della quale si trovano batteri, globuli bianchi, plasma e detriti cellulari (pus). E’ un episodio molto doloroso la cui terapia è farmacologica (antibiotici e antinfiammatori).

Il granuloma apicale invece è la manifestazione di un’infezione cronica. Riconosce le stesse cause che originano l’ascesso dentale: carie profonde che raggiungono il nervo dentale o traumi, che ne provocano la necrosi, o anche devitalizzazioni non corrette. In tutti questi casi, l’invasione batterica dei tessuti circostanti gli apici dentali attiva le difese dell’organismo, che cercano di confinare i batteri all’interno di un tessuto simile a quello cicatriziale per impedirne la propagazione e la migrazione. Il granuloma apicale, a differenza dell’ascesso, ha una sintomatologia molto sfumata: a volte non dà minimamente segno di sè, ed è solo facendo una radiografia di controllo che lo si scopre.

Perché capita che l’infezione non guarisca?

Come qualsiasi terapia medica anche le devitalizzazioni hanno una percentuale di fallimento. I fattori che concorrono a determinare questa percentuale sono molteplici:

  • l’anatomia interna del dente (i canali dentali possono benissimo ricordare un sistema di gallerie, con diramazioni, anfratti, curve e restringimenti: riuscire a detergere in maniera ottimale un sistema così complesso a volte di fatto è impossibile)

  • l’accessibilità dello stesso (in pazienti che riescono ad aprire poco la bocca le possibilità operative decrescono in modo significativo)

  • nel caso di ritrattamenti (devitalizzazioni di denti già devitalizzati) la presenza di eventuali danni iatrogeni, provocati cioè dal precedente operatore (rottura di strumenti all’interno dei canali, perforazione della radice, creazione di “tappi” che chiudono il canale…).

Perché non è sufficiente prendere l’antibiotico se ho un granuloma/ascesso?

La terapia antibiotica, necessaria in caso di ascesso, non è di per sè risolutiva del problema che lo ha originato. Essa ha lo scopo di risolvere l’episodio acuto, permettendo quindi al dentista di condurre una visita accurata in una situazione non più di “urgenza”, dandogli la possibilità di determinarne la causa (una carie che ha contaminato il nervo, ad esempio, o un’infezione profonda delle gengive). Sarà solo dopo aver stabilito ed eseguito una corretta terapia che si avrà una guarigione.

Nel caso di un granuloma apicale invece la terapia antibiotica non serve perché l’antibiotico, di fatto, non riesce a raggiungere l’interno del dente, dove si trova il focolaio batterico che alimenta il granuloma. In un dente vitale, dal forame apicale passa un’arteria che porta le sostanze nutritive alle cellule della polpa dentale, e ne fuoriesce una vena che porta via i prodotti di scarto del metabolismo cellulare. Quando un dente è necrotico la vena e l’arteria non ci sono più: il sistema vascolare “salta” il dente morto. Pertanto se anche si prendesse l’antibiotico questo non verrebbe trasportato all’interno del dente. L’unica terapia del granuloma è la devitalizzazione del dente o il suo ritrattamento, se già devitalizzato.

Perché è fondamentale l’uso della diga di gomma nelle devitalizzazioni?

La diga di gomma è lo strumento che permette al dentista il corretto isolamento del dente: è l’analogo del telo operatorio che si usa sempre nelle sale chirurgiche. Il cavo orale è popolato da varie specie batteriche, in quantità enorme: basti pensare che in 1 ml di saliva sono presenti 500 milioni di cellule batteriche e che in 1 grammo di placca batterica sono presenti da 10 a 100 miliardi di batteri!

In un campo operatorio così contaminato, pertanto, ottenere una disinfezione adeguata è molto complicato: se basta giusto qualche goccia di saliva per riportare all’interno di un dente centinaia di milioni di batteri diventa fondamentale isolare quest’ultimo da tutto ciò che lo circonda. La diga ha proprio questo scopo: crea un ambiente protetto, dove la contaminazione è ridotta ai minimi termini e all’interno del quale è possibile disinfettare correttamente il dente, riducendone la carica batterica.

Perché a volte dopo una devitalizzazione/ritrattamento viene l’ascesso?

In realtà ciò che a volte succede dopo una devitalizzazione o un ritrattamento non è la comparsa di un ascesso: il termine che definisce questo episodio è “flare-up endodontico”.

In pratica, una devitalizzazione va a modificare uno stato di compensazione che l’organismo ha creato a fronte della presenza di un’infezione. Curare un dente necrotico o magari già devitalizzato (a maggior ragione se da tanto tempo) fa sì che questo equilibrio, seppur precario, venga stravolto, con il risultato che a volte si ha, da parte dell’organismo, una violenta reazione a questo cambio di situazione, che simula un ascesso. Seppure molto doloroso, il “flare-up endodontico” non è indice di una terapia mal eseguita e, soprattutto, prevede una terapia farmacologica di tipo antinfiammatori o, e non antibiotico.

Perché i denti devitalizzati vanno coperti?

I denti devitalizzati devono essere coperti perchè se non ricostruiti sono soggetti a rottura. Infatti, i denti devitalizzati sono più fragili dei denti normali, e rischiano di danneggiarsi nel giro di pochi anni. Un dente non più vivo diventa più delicato perché la sua composizione chimica cambia (per esempio perde acqua). Inoltre un dente devitalizzato è molto meno sensibile dei denti ancora vivi, e quindi il paziente può non usare le debite cautele durate la masticazione.

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